當我們同在一起: 了解「肺栓塞」

前些日子有位親戚突然昏迷，還好即時送醫急診脫離險境，經診斷為「肺栓塞」。
對於經常久坐、久站或久臥者，或患有靜脈曲張症狀者，及有其他不良習慣者，應了解並注意預防。分享如下：

<<肺栓塞>>
一、什麼是肺栓塞？
肺栓塞是指部分的肺臟血管被血管內的固體、液體或空氣塊所形成的栓子阻塞，導致肺臟組織血液灌流不足造成低血氧。
二、常見症狀:
臨床表徵包括胸痛、呼吸困難、呼吸急促、水腫、發紺等，醫師通常會安排多項檢查，以確定是否真的有肺栓塞情況
三、檢查的項目有哪些?
心電圖: T波和ST段改變或者P波和QRS波形改變(S1Q3T3)
肺部X光片:鍥狀影像Wedged shaped (Hampton’s hump)
螺旋式及多探頭電腦斷層(Multiple slide computed tomography): 診斷率約八九成
肺血液灌流及氣體分佈(lung perfusion/ventilation scan):區分肺拴塞的可能性有多少。
血液檢查:動脈血氧濃度下降和D-Dimer上升(>500ng/ml)
肺動脈血管攝影: 最終診斷工具，診斷率約九成以上，但具侵襲性。
四、肺栓塞的治療：
其治療方式是使用抗凝血及抗凝固劑如肝素(Heparin)、低密度肝素（low molecular weight heparin），Warfarin。若是危及生命可使用血栓溶解劑(thrombolytic agents)或手術直接清理血拴。而反覆復發的下肢靜脈血栓造成可使用下腔靜脈過濾器。
五、如何預防肺栓塞?
預防肺栓塞應該將重點放在預防下肢靜脈血栓上。而下肢靜脈血栓形成的三大要素是血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態，這是一個呈三角關係的互動要素。臨床上往往見於長期臥床、外科手術後、腎病、靜脈插管、心肌梗塞、惡性腫瘤、吸煙、口服避孕藥、粗暴按摩、肥胖、高齡等。當然，遺傳變異引起的相關因子和蛋白質異常，也有導致下肢靜脈血栓的可能。
六. 下肢靜脈血栓的預防有哪些?
根據成因，下肢靜脈血栓的預防應該分三級。一級預防是正常人的預防，防止長時間肢體不活動，乘飛機、火車時也要注意活動下肢；防止外傷，按摩不能粗暴。二級預防是指高危人群的預防，對下肢靜脈炎、靜脈曲張應及時治療；手術後的病人要早下床活動，促進血液循環。三級預防是指發生肢體靜脈血栓，要及時溶栓、取栓。肺栓塞復發者要長期進行抗凝治療，必要時安裝下腔靜脈濾器。
七、日常生活注意事項
在日常生活上，因為需要服用抗凝劑，所以應避免跌倒、拔牙等容易出血的情形，如須拔牙，也應告知醫師目前有服用藥物。另外，因為容易有呼吸困難、喘的情況，所以可將常用的東西放在易取之處，減少耗氧量，並維持環境安靜，以減少不適，採漸進式的活動訓練，以避免過度消耗氧氣引起的不適。
病患若診斷出肺栓塞需定期服用抗凝血劑約3-6個月，並且持續門診追蹤，定期檢驗凝血功能指數。
資料來源：三軍總醫院心臟內科衛教資訊

<<深層靜脈栓塞>>
多出現在下肢以及盆腔內的靜脈。血液從肢體經深層靜脈回流至心臟，需要腿部肌肉收縮時的推動力。若長時間維持同一姿勢，肌肉缺乏運動，血液鬱滯，再遇上其他因素，血液容易凝結，產生血栓，形成靜脈栓塞。
#血栓成因：
長時間維持同一姿勢，靜脈內血流緩慢鬱滯
如手術後不能自行翻動身體
慢性病患長期臥床
長時間搭乘運輸工具，「經濟艙症候群」
長時間坐著辦公
凝血機能異常或血液黏稠度增加
靜脈內膜受損
#高危族群：
年老
長期坐臥的病人
嚴重創傷或大手術之後
惡性腫瘤的病人
肥胖
孕婦以及產後期
凝血機能異常增加的人
表淺靜脈曲張
後果
血液回流障礙，導致下肢腫脹、疼痛、靜脈性潰瘍
血栓剝落，循血液流入肺部，導致「肺栓塞」，甚至死亡
#靜脈栓塞的護理：
1.預防
穿著漸進壓力襪，以促進靜脈回流
臥床期間多做腳部運動，使小腿肌肉收縮，推進血液回流
鼓勵盡早下床走動
可考慮使用抗凝劑預防血栓形成
2.治療
以抗凝血劑，阻止血塊增加，待身體自行消除血塊，避免「肺栓塞」
穿上彈性襪，以促進靜脈回流
若血塊阻塞嚴重甚至出現肺動脈栓塞等症狀，則使用血栓溶解劑治療
資料來源：香港趙啟明醫生醫務所

(上圖來源：香港趙啟明醫生醫務所)

<<可怕的肺栓塞>>
一位年約50歲女性患者，因工作關係需長時間保持固定坐姿，但近幾個月因感到呼吸困難曾經到附近的醫院求診，但診治後仍未見改善。因為左胸劇痛、呼吸急促到急診求診，緊急做心電圖、照胸部X光、生化檢查與會診心臟科後發現，病患的心電圖並無特殊變化，生化檢查亦全部正常，且動脈血液呈現輕度缺氧現象，經電腦斷層確定病患的致病因素為肺栓塞。
「什麼是肺栓塞?」急性肺栓塞是指由心臟通往肺部的肺動脈突然被血塊塞住，其症狀的輕重，視阻塞部位及血管大小而有不同。造成肺動脈阻塞的血塊大部分起源自下肢深部靜脈。嚴重創傷及急性脊柱損傷等的患者、長期操作電腦者和預期要長時間坐飛機、汽車或火車者、長期臥床病患、40歲以上、肥胖或有血脂異常患者為肺栓塞的高危險群、惡性腫瘤、心肌梗塞及心臟功能不全、口服避孕藥、先天缺乏某種抗凝因子的易栓症患者應特別注意。
目前急性肺栓塞診斷，除收集病史及進行臨床症狀的鑑別之外，抽血檢驗D型雙聚物(D-dimer)是否升高可做初步排除肺栓塞的依據，醫師會依病患病情狀況來安排電腦斷層攝影作為進一步診斷的依據。
肺栓塞的治療是以注射抗凝血劑為主，較嚴重之病患需注射血栓溶解劑，雖給予適當的處置，重症病患死亡率還是偏高。
預防肺栓塞發生的重要關鍵是早期識別危險因子和早期預防：
1.針對高危險人群，改變生活方式是很重要，如戒菸、適當運動、控制體重。
2.飲食部分應注意減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜水果，適量攝取水份。
3.長期操作電腦和乘坐飛機、車船長途旅行時，建議穿著寬鬆衣褲、多喝水、進行肢體運動以促進血液流動，患有深部靜脈曲張的民眾，為防範肺栓塞的產生，需進一步就醫檢查。
4.從事長期需站立的民眾，建議穿著彈性襪，下班後每天抬高雙腿高於心臟，以增進靜脈血回流。
5.下肢外傷或行骨折手術患者，一旦發生喘、胸悶、胸痛時，需盡速就醫。
6.曾有深層靜脈血栓栓塞史的人(腿疼、下肢無力、壓痛、皮膚發紺及皮下靜脈曲張、雙下肢出現不對稱腫脹)，最好能至心臟科定期接受檢查。
預防勝於治療，能夠改變生活習慣，避免長時間靜止的工作，身邊放個小鬧鐘，或用手機定時，提醒自己每過一個小時起來活動一下，以預防肺栓塞產生。對於有肺栓塞或下肢靜脈栓塞患者、特異性高凝血特質的人，需依醫師指示按時服藥則是最基本而有效的方式。
資料來源：高雄醫學大學附設中和紀念醫院護理部郭芳里護理長(100年3月)

(上圖來源：高雄醫學大學附設中和紀念醫院)

<<久坐久站當心！急性肺栓塞恐致命>>
一名男子在半年前，因感冒不適覺得越來越喘，原本以為是自己年紀大了，可能是感冒併發肺炎，但在進行肺部聽診時，卻無明顯囉音、胸部X光也無明顯肺炎，與臨床上的嚴重度不太相稱，醫師覺得情況不太對，懷疑是肺栓塞，詳細檢查，果然是嚴重肺栓塞。
肺栓塞初期症狀不明顯，在進行肺部聽診時，多不容易被察覺。
患者原本是登山健將，身體一直不錯，因為栓塞造成嚴重的缺氧，並且下肢也發現深層靜脈血栓，推測可能是感冒期間，臥床不常動所導致，之後立即接受抗凝血劑等治療，目前門診追蹤情況良好。
台大醫院急診醫學部主治醫師張維典提醒，提到「肺栓塞」，民眾多半感到陌生，但事實上，肺栓塞致死率高，且因肺栓塞症狀較不具特異性、民眾較不易警覺，診斷也較不易，更有資料顯示肺栓塞死亡率甚至高於急性心肌梗塞。
久坐久站久臥，肺栓塞高危險群：
根據2002年台灣健保資料數據統計研究，發生肺栓塞一個月內死亡率約12.9%，也有數據指出，肺栓塞若未接受治療，死亡率高達30%，肺栓塞如能妥善治療，將大幅降低死亡率。目前健保已給付新型口服抗凝血藥物，用於肺栓塞之治療及預防，不需住院、監測，藥物、食物交互作用低，可提供多一種更為簡便、安全的治療選擇。
張維典醫師指出，造成肺栓塞的血塊，大多來自於下肢深層靜脈栓塞，但約八成深層靜脈栓塞無顯著症狀，發現不易，超過70%肺栓塞更於解剖時才發現。
張維典醫師進一步解釋，當長時間維持一定姿勢不動，血液滯留在下肢靜脈，引起靜脈血栓形成，若血栓順著血流回流到肺部血管阻塞後將造成肺栓塞，危險性不容小覷，如久坐久臥不動、癌症患者、肥胖、高齡、懷孕及產後、重大手術，尤其是下肢的骨科手術、具靜脈血栓病史者、有服用類固醇等等皆屬危險族群，應小心留意。
資料來源：華人健康網/心臟血管內科/內科/健康新知